壓瘡的臨床分期與護(hù)理  

壓瘡（pressuresores)是指身體局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死。壓瘡最早也稱為褥瘡。壓瘡是因壓力或壓力合并剪切力或摩擦力的作用，對(duì)骨突處皮膚和/或皮下組織造成的局部損傷。  

臨床分期：  

一期：淤血紅潤(rùn)期（指壓不變性發(fā)紅）  

此期為壓瘡初期，局部皮膚受壓或潮濕刺激后，出現(xiàn)紅腫熱痛或麻木，短時(shí)間不見(jiàn)消退；此期的皮膚完整性尚未破壞，為可逆性改變，如及時(shí)去除致病原因，則可阻止壓瘡的繼續(xù)發(fā)展  

二期：炎性浸潤(rùn)期（部分皮層受損）  

此期紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)仍得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈瘀血。受壓部位呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，皮膚因水腫而變溥，可出現(xiàn)水泡，此時(shí)極易破潰。破潰后，可顯露潮濕紅潤(rùn)的瘡面。此期如不采取措施，壓瘡則繼續(xù)發(fā)展。此期病人有痛感。  

三期：淺度潰瘍期（全層皮膚缺失）  

此期表皮水泡逐漸擴(kuò)大，破潰，真皮層瘡面有黃色滲出液，感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，形成潰瘍，此期病人感覺(jué)疼痛加重。  

四期：深度潰瘍期（全層組織缺失）  

此期為壓瘡嚴(yán)重期。壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，感染可向周邊及深部擴(kuò)展，可深達(dá)骨面。壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，嚴(yán)重者細(xì)菌入血易引起敗血癥，造成全身感染，危及生命  

壓瘡的評(píng)估  

1、老年人（>65歲）  

2、肥胖者  

3、瘦弱、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、糖尿病患者  

4、意識(shí)不清或服用鎮(zhèn)靜劑患者  

5、癱瘓、水腫、發(fā)熱、疼痛患者  

6、大小便失禁患者  

7、因疾病、醫(yī)療護(hù)理措施（如限制體位、石膏固定、牽引、手術(shù)或其他治療措施等）而活動(dòng)受限者。  

好發(fā)部位  

壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪保護(hù)、無(wú)肌肉包裹或基層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切關(guān)系。  

評(píng)估值：  

≥10分：危險(xiǎn)  

≥15分：高度危險(xiǎn)  

≥20分：極度危險(xiǎn)  

壓瘡的管理  

1、總要求：各級(jí)護(hù)理人員應(yīng)高度重視皮膚壓瘡管理工作，掌握壓瘡評(píng)估方法、預(yù)防、護(hù)理措施及上報(bào)流程。  

2、評(píng)估：患者入院或轉(zhuǎn)入24小時(shí)內(nèi)，由護(hù)士依據(jù)《病房壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》/《ICU壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》，完成壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。病情變化時(shí)及時(shí)再次評(píng)估。對(duì)本科室內(nèi)發(fā)生壓瘡的患者，評(píng)分在高危分值以下時(shí)，須立即對(duì)患者重新進(jìn)行評(píng)估。  

3、上報(bào)范圍：壓瘡高危、帶入壓瘡及科內(nèi)發(fā)生壓瘡者。  

壓瘡的預(yù)防  

（一）使用評(píng)估工具篩查壓瘡高危患者，確認(rèn)危險(xiǎn)程度和  

危險(xiǎn)因素  

（二）健康教育：教育、提高依從性  

（三）緩解或移除壓力源  

（四）皮膚保護(hù)  

（五）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)  

進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、維生素C、維生素A和鋅的飲食  

壓瘡是全身、局部因素綜合作用引起的皮膚組織變性、壞死的病理過(guò)程。因此應(yīng)積極預(yù)防，采取局部治療為主、全身治療為輔的綜合防治措施。護(hù)理人員要認(rèn)識(shí)到壓瘡的危害性，了解其病因和發(fā)生發(fā)展規(guī)律，掌握其防治技術(shù)，做好壓瘡的預(yù)防與護(hù)理工作。